به گزارش خبرنگار گروه اجتماعی پایگاه خبری تحلیلی «دیار آفتاب» ابوالفضل نجاتی امروز در نشست با اصحاب رسانه با تبریک روز خبرنگار گفت: کار خبرنگاری رسالتی سنگین، مهم و اثرگذار در جامعه است و اطلاع‌رسانی دقیق و به‌موقع می‌تواند از گسترش شایعات، اخبار نادرست و نگرانی‌های روانی در جامعه جلوگیری کند.

وی با اشاره به پیشینه شکل‌گیری سازمان بیمه سلامت اظهار کرد: قانون سازمان بیمه سلامت در سال ۱۳۷۳ به تصویب مجلس شورای اسلامی رسید و این سازمان در سال ۱۳۷۴ با عنوان سازمان بیمه خدمات درمانی فعالیت خود را آغاز کرد. در سال‌های نخست، جمعیت تحت پوشش محدودتر بود و عمدتاً کارمندان دولت، طلاب، دانشجویان و خانواده‌های معظم شهدا را شامل می‌شد.

مدیرکل بیمه سلامت استان مرکزی افزود: در سال ۱۳۷۶ با مصوبه مجلس، روستاییان و عشایر نیز زیر پوشش بیمه قرار گرفتند و کارت بیمه درمان برای این گروه‌ها صادر و توزیع شد؛ اقدامی که یکی از گام‌های مهم در مسیر عدالت درمانی بود، زیرا پیش از آن روستاییان برای دریافت خدمات درمانی ناچار بودند بخش زیادی از هزینه‌ها را به‌صورت آزاد پرداخت کنند.

 پوشش بیمه‌ای ۴۴ تا ۴۵ درصد جمعیت استان مرکزی

نجاتی با بیان اینکه در حال حاضر ۶۲۷ هزار نفر در استان مرکزی زیر پوشش بیمه سلامت قرار دارند، گفت: این تعداد حدود ۴۴ تا ۴۵ درصد جمعیت استان را شامل می‌شود و بخش عمده‌ای از این جمعیت به‌صورت رایگان از پوشش بیمه‌ای برخوردار هستند.

وی ادامه داد: جمعیت تحت پوشش بیمه سلامت استان شامل روستاییان، عشایر، بیمه سلامت ایرانیان، کارکنان دولت، سایر اقشار از جمله خانواده‌های معظم شهدا، طلاب، دانشجویان و مددجویان نهادهای حمایتی است.

مدیرکل بیمه سلامت استان مرکزی با اشاره به اجرای قانون برنامه هفتم توسعه بیان کرد: بر اساس بند «الف» ماده ۷۰ قانون برنامه هفتم، پوشش بیمه‌ای افراد فاقد بیمه، اعم از روستاییان، عشایر و ساکنان شهرها، بر اساس آزمون وسع و دهک‌بندی انجام می‌شود.

نجاتی افزود: تا پایان تیرماه، افرادی که پیش از این به‌صورت رایگان زیر پوشش بودند، همچنان از بیمه رایگان استفاده می‌کردند، اما از ابتدای مردادماه، دهک‌های بالاتر باید با مشارکت در پرداخت حق بیمه، پوشش بیمه‌ای خود را ادامه دهند.

وی تصریح کرد: حق بیمه سالانه بر اساس مصوبه مجلس تعیین شده و برای دهک‌های مختلف، میزان مشارکت متفاوت است. برای نمونه، دهک ششم ۴۰ درصد حق بیمه را پرداخت می‌کند و ۶۰ درصد آن از سوی دولت تأمین می‌شود. همچنین امکان پرداخت شش‌ماهه برای افرادی که توان پرداخت یک‌جای حق بیمه را ندارند، پیش‌بینی شده است.

مدیرکل بیمه سلامت استان مرکزی یکی از دستاوردهای مهم این سازمان را الکترونیکی شدن خدمات دانست و گفت: در سال‌های گذشته ارائه خدمات بیمه‌ای کاملاً حضوری و کاغذی بود و دفترچه‌های درمانی چاپ و در اختیار بیمه‌شدگان قرار می‌گرفت، اما امروز خدمات بیمه سلامت به‌صورت الکترونیکی ارائه می‌شود.

نجاتی ادامه داد: بیمه‌شدگان می‌توانند از طریق سامانه شهروندی نسبت به تمدید بیمه، بررسی دهک، درخواست اعتبار بیمه و سایر خدمات اقدام کنند. همچنین سامانه ۱۶۶۶ برای پاسخگویی به پرسش‌ها و درخواست‌های مردم فعال است.

وی افزود: نسخه کاغذی عملاً حذف شده و خدمات دارو، آزمایشگاه، رادیولوژی و بیمارستانی از طریق سامانه‌های الکترونیک انجام می‌شود. بیمه‌شده هنگام مراجعه به مرکز درمانی، با ارائه کد ملی و احراز هویت، خدمات بیمه‌ای خود را دریافت می‌کند.

مدیرکل بیمه سلامت استان مرکزی گفت: حذف نسخه‌های کاغذی علاوه بر تسهیل دریافت خدمات، در کاهش مصرف کاغذ و حفظ محیط زیست نیز اثرگذار بوده است.

۱۹ هزار و ۷۲۰ بیمار خاص و صعب‌العلاج در استان مرکزی نشان‌دار شدند

نجاتی با اشاره به حمایت بیمه سلامت از بیماران خاص، صعب‌العلاج و نادر اظهار کرد: پیش از سال ۱۴۰۱ تنها پنج بیماری زیر پوشش بیماران خاص قرار داشت، اما از سال ۱۴۰۱ با تشکیل صندوق بیماران خاص، صعب‌العلاج و نادر، دامنه حمایت‌ها گسترش یافت.

وی افزود: اکنون ۱۹ هزار و ۷۲۰ بیمار خاص و صعب‌العلاج در استان مرکزی نشان‌دار شده‌اند و این بیماران هنگام مراجعه برای دریافت دارو یا خدمات درمانی، سهم بیمه پایه و سهم صندوق بیماران خاص و صعب‌العلاج را از طریق سامانه‌های الکترونیک دریافت می‌کنند.

مدیرکل بیمه سلامت استان مرکزی بیان کرد: در گذشته برخی بیماری‌ها از جمله بسیاری از سرطان‌ها زیر پوشش این صندوق نبودند، اما اکنون همه سرطان‌ها تحت پوشش قرار گرفته‌اند و بیماران در مراکز دولتی و دانشگاهی بخش عمده‌ای از خدمات از جمله رادیوتراپی و شیمی‌درمانی را به‌صورت رایگان یا با پرداخت حداقلی دریافت می‌کنند.

نجاتی با بیان اینکه ۸۷ نوع بیماری خاص و صعب‌العلاج در استان مرکزی شناسایی شده است، گفت: در سال ۱۴۰۴ حدود ۱۰۵ میلیارد تومان از محل صندوق بیماران خاص و صعب‌العلاج برای این بیماران پرداخت شد و در مجموع پرداختی بیمه سلامت به بیماران خاص و صعب‌العلاج استان به ۲۶۲ میلیارد تومان رسید.

 پرداخت تا سقف ۱۰۰ میلیون تومان برای بیماران خاص و صعب‌العلاج

وی ادامه داد: افزون بر خدماتی که از طریق سامانه‌ها ارائه می‌شود، بیماران خاص و صعب‌العلاج می‌توانند مدارک هزینه‌های درمانی خود را به اداره‌کل بیمه سلامت استان ارائه دهند تا در کمیته بیماران خاص و صعب‌العلاج بررسی شود.

مدیرکل بیمه سلامت استان مرکزی افزود: بر اساس ضوابط، امکان پرداخت کمک‌هزینه تا سقف ۱۰۰ میلیون تومان در سال برای هر بیمار وجود دارد و این حمایت می‌تواند برای یک یا چند نوبت هزینه درمانی انجام شود.

نجاتی تصریح کرد: برای برخی خدمات از جمله تهیه ویلچر، داروها و هزینه‌های درمانی خارج از تعهدات معمول نیز در صورت تأیید مدارک و بر اساس ضوابط، کمک‌هزینه پرداخت می‌شود.

وی گفت: در سال گذشته یک‌هزار و ۶۱۷ پرونده در این حوزه بررسی و بیش از ۱۱ میلیارد تومان به بیمه‌شدگان پرداخت شد؛ این در حالی است که این رقم در سال ۱۴۰۳ حدود پنج میلیارد و ۶۰۰ میلیون تومان بود.

مدیرکل بیمه سلامت استان مرکزی خاطرنشان کرد: در برخی موارد تا ۹۵ درصد هزینه‌های ارائه‌شده از سوی بیمار قابل پرداخت است و اگر هزینه‌ها بالاتر باشد، تا سقف تعیین‌شده امکان حمایت وجود دارد.

حمایت از یک‌هزار و ۷۸۰ زوج نابارور در استان مرکزی

نجاتی با اشاره به اجرای قانون جوانی جمعیت و حمایت از زوجین نابارور گفت: یکی دیگر از خدمات مهم بیمه سلامت، حمایت از زوجین نابارور است و در سال ۱۴۰۴ حدود ۶ میلیارد تومان در این حوزه پرداخت شده است.

وی افزود: تاکنون یک‌هزار و ۷۸۰ زوج نابارور در استان مرکزی نشان‌دار شده‌اند و این افراد برای دریافت خدمات باید مدارک خود را به اداره‌کل بیمه سلامت ارائه دهند تا پس از نشان‌دار شدن، بتوانند از حمایت‌های بیمه‌ای استفاده کنند.

مدیرکل بیمه سلامت استان مرکزی بیان کرد: خدمات درمان ناباروری در مراکز دولتی و دانشگاهی برای بیمه‌شدگان رایگان است. در مراکز عمومی غیردولتی مانند مراکز وابسته به تأمین اجتماعی یا جهاد دانشگاهی، ۹۰ درصد تعرفه همان مرکز پرداخت می‌شود و در مراکز خصوصی نیز ۶۰ درصد تعرفه خصوصی تحت پوشش قرار دارد.

نجاتی ادامه داد: پرداختی بیمه سلامت در حوزه درمان ناباروری در سال ۱۴۰۴ نسبت به سال ۱۴۰۳ حدود ۱۱۷ درصد رشد داشته است؛ چراکه در سال ۱۴۰۳ میزان پرداختی در این حوزه حدود ۲ میلیارد و ۸۰۰ میلیون تومان بود.

وی تأکید کرد: همه مراکز درمان ناباروری استان مرکزی با بیمه سلامت قرارداد دارند و داروها، آزمایش‌ها و خدمات تشخیصی مرتبط نیز در چارچوب ضوابط تحت پوشش قرار گرفته است.

پرداخت یک‌هزار و ۶۶۲ میلیارد تومان به مؤسسات درمانی طرف قرارداد

مدیرکل بیمه سلامت استان مرکزی با اشاره به مجموع پرداختی‌های این اداره‌کل به مراکز طرف قرارداد گفت: در سال گذشته، بیمه سلامت استان مرکزی یک‌هزار و ۶۶۲ میلیارد تومان به مؤسسات درمانی طرف قرارداد پرداخت کرده است.

وی افزود: این رقم نسبت به سال ۱۴۰۳ حدود ۵۸ درصد رشد داشته و بیمه‌شدگان بیش از ۲ میلیون و ۸۰۰ هزار بار برای دریافت خدمات درمانی از پوشش بیمه سلامت استفاده کرده‌اند.

نجاتی ادامه داد: روند پرداخت مطالبات مؤسسات درمانی در سال جاری نیز ادامه دارد و تلاش می‌شود خدمات بیمه‌ای بدون وقفه به بیمه‌شدگان ارائه شود.

وی با اشاره به خدمات سطح یک برای روستاییان و عشایر گفت: روستاییان و عشایر ابتدا به مراکز بهداشتی مراجعه می‌کنند و خدماتی مانند ویزیت، دارو و آزمایش را در همان سطح دریافت می‌کنند. در صورت نیاز به خدمات تخصصی نیز از طریق نظام ارجاع و کد ارجاع الکترونیک به مراکز تخصصی معرفی می‌شوند.

مدیرکل بیمه سلامت استان مرکزی افزود: هدف از اجرای خدمات سطح یک، دسترسی آسان‌تر روستاییان به خدمات درمانی و کاهش نیاز آنان به طی مسافت‌های طولانی برای دریافت خدمات اولیه است.

نجاتی بیان کرد: دانشگاه علوم پزشکی موظف است در این مراکز، پزشک، کادر درمان، پرستار، ماما و خدمات مورد نیاز را مستقر کند و بیمه سلامت نیز بر اساس قراردادهای منعقدشده، سرانه خدمات را پرداخت می‌کند.

وی گفت: پرداخت مطالبات سطح یک روستاییان از اولویت‌های سازمان بیمه سلامت است و پرداخت‌های سال گذشته در این حوزه تقریباً به‌طور کامل انجام شده و در سال جاری نیز پرداخت‌ها تا تیرماه انجام شده است.

مدیرکل بیمه سلامت استان مرکزی با اشاره به اجرای پزشک خانواده شهری گفت: این طرح سال‌هاست در قوانین کشور پیش‌بینی شده، اما اجرای کامل آن در شهرها به‌تازگی آغاز شده است.

نجاتی افزود: در استان مرکزی، اجرای این طرح در سه شهر محلات، خمین و زرندیه آغاز شده و بر اساس آن، بیمه‌شدگان اعم از بیمه سلامت و تأمین اجتماعی ابتدا به پزشک خانواده مراجعه می‌کنند و در صورت نیاز، برای دریافت خدمات تخصصی به سطوح بالاتر ارجاع می‌شوند.

وی ادامه داد: در این طرح، پزشک خانواده نقش راهنمای درمان را بر عهده دارد و به بیمه‌شده کمک می‌کند مسیر درست درمان را طی کند و بداند برای مشکل خود باید به چه متخصصی مراجعه کند.

مدیرکل بیمه سلامت استان مرکزی گفت: برای این طرح مشوق‌هایی نیز پیش‌بینی شده است؛ از جمله اینکه چهار ویزیت اولیه در مراکز پزشک خانواده شهری رایگان است و فرانشیز برخی خدمات دارویی و آزمایشگاهی نیز کاهش می‌یابد.

نجاتی در پایان خاطرنشان کرد: اجرای کامل پزشک خانواده شهری زمان‌بر است، اما اگر این طرح به‌درستی جا بیفتد، می‌تواند هم به درمان هدفمند مردم کمک کند و هم از هزینه‌های اضافی مردم و سازمان‌های بیمه‌گر جلوگیری کند.

انتهای خبر/